自分または他人の生命が危機にさらされるような、極端な精神的外傷体験をすることによって発症し、激しい恐怖感や無力感など外傷以前には存在していなかった持続的な覚醒亢進状態が認められる状態。非常に強いストレス状況に暴露された後、長期にわたって睡眠障害や過剰な警戒心が存在し、覚醒が亢進してイライラしやすくなり、強い恐怖、驚愕、絶望などの心理状態を呈し、外傷と関連した刺激を回避するようになる。また、ストレス因である恐怖体験(トラウマ)の記憶があざやかによみがえり再体験するフラッシュバックも特徴的な症状である。同様の症状を呈する急性ストレス反応が4週間以上続いた場合、本症に移行する。また、本症では治療に際して早期の介入が有効であり、支持的な援助と安定した治療関係が求められ、長期的な治療が必要とされる。診断に際して、類似した精神疾患や詐病である可能性もあるため、慎重な診断が求められる。
定義
自分または他人の生命が危機にさらされるような、極端な精神的外傷体験をすることによって発症し、激しい恐怖感や無力感など外傷以前には存在していなかった持続的な覚醒亢進状態が認められる状態。
極端に外傷的な出来事を体験した直後の精神医学的障害として、DSM‐Ⅳでは｢急性ストレス障害｣という診断カテゴリーを設けることになった。
急性ストレス障害(Acute Stress Disorder; ASD)
⇒極端に外傷的な出来事から4週間以内に起こり、最低でも2週間、最大4週間持続する不安や解離＊、感情が麻痺したような主観的な感覚などの症状と特徴とする精神疾患。PTSDと同様の症状や不安が増大した状態が現れる場合がある。
解離＊ …
意識、記憶、同一性、あるいは知覚といった、通常は一貫性をもって体験されているものが統合性を失い、まとまりがなくなった状態。ストレスフルな情報を想起できなくなったり、現実感覚がなくなったり、同一性に混乱が生じたりする。
急性ストレス障害の症状が4週間以上持続している場合、｢外傷後ストレス障害｣に診断名を変更する。
急性ストレス障害から外傷後ストレス障害に移行する患者の割合は明らかではないが、ライフ・イベンツ(life events)の研究で知られるレイ(Rahe,R.H.)によれば、対処能力が低く、防衛機制が未熟で、発達早期の体験に不幸なことが多かった患者に、慢性化する傾向が認められている。
歴史的背景
精神医学領域では、1871年にJacob Da CostaがOn Irritable Heartの中で、アメリカの南北戦争の体験者が、現在でいう心的外傷後ストレス障害に類似した症状を呈したという報告をしている。また第一次世界大戦後にシェル・ショック(塹壕で被爆した兵士たちの負った心的外傷で戦争神経症の一つ)の問題が起き、第二次世界大戦後に、退役軍人やナチの強制収容所の生存者の心理的障害が注目され、19世紀以降｢戦争神経症｣｢災害神経症｣などの名前で報告されてきた。その後、ベトナム戦争(1960年代)を契機に本格的に研究されるようになった。アメリカを中心にベトナム帰還兵(post-Vietnam
syndrome)、レイプされた女性(rape trauma syndrome)、交通事故や大災害の被害者などが、不安発作や不眠、集中困難などの心理的障害を呈し、その苦痛な体験を再体験し続けて苦しむということが、徐々に認識されるようになった。
こうした流れを受けてアメリカ精神医学会は、1980年にDSM‐Ⅲの中で、はじめて公的な診断分類に心的外傷後ストレス障害(Posttraumatic
Stress Disorder, PTSD)を取り上げ、それ以後臨床場面でも研究場面でもこうしたストレス障害は注目されるようになった。日本では阪神淡路大震災(1995)や地下鉄サリン事件(1995)などの大災害を契機に注目されるようになった。
特徴
①外傷的な体験の結果、患者は強い恐怖や無力感を感じ、その外傷体験を繰り返し再体験する。
≪例≫
・その状況を繰り返し思い出したり、その出来事に関連した夢を繰り返し見たりす
る。
・その体験に関係のある人物や状況、場面を避け続ける。る。
・外傷的な出来事を体験して間もなく、”精神的麻痺”または”情緒的麻痺”と呼ばれ
るような感情の麻痺と、周囲の出来事に対する反応性の減退がみられる患者もい
る。
・フラッシュバック
②覚醒亢進状態
≪例≫
・悪夢のために入眠困難、熟睡困難
・まわりの出来事への過剰な反応
・集中力の低下・怒りの爆発
・交感神経の働きが活発になる
⇒頻脈・発汗が多い
・さまざまな身体愁訴
ICD‐10による診断基準
A．並はずれた脅威や破局的な性質でストレスの強い出来事または状況(短期または長期にわたる)に暴露されて、それはほとんどの人にとって広範な苦痛をもたらすと考えられるようなものであること。
B．乱入してきた｢フラッシュバック｣、なまなましい記憶、繰り返し見る夢、あるいはストレス因に似た状況や関連した状況にさらされたときに体験する苦痛によって、ストレス因の記憶がしつこくよみがえったり、｢再体験｣されたりする。
C．そのストレス因と類似または関係する状況からの現実的な回避、あるいは回避を好むこと。それらは、ストレス因にさらされる以前に存在しないこと。
D．次の(1)または(2)のうち、いずれかが存在すること。
(1)想起不能が、部分的であれ完全なものであれ、ストレス因にさらされた時期のいくつかの重要な局面として、みられること。
(2)次のうちの2項目以上として示される心理的な感受性と覚醒の増大による頑固な症状(ストレス因にさらされる以前には存在していないこと)。
a)入眠困難や睡眠(熟眠)困難b)焦燥感または怒りの爆発
c)集中困難
d)思慮不足
e)過度の驚愕反応
E．基準B・C・D項のすべてがストレスフルな出来事の6カ月以内またはストレス期の終わりの時点までに起こっていること。
DSM‐Ⅳ‐TRによる診断基準
不安障害(Anxiety Disorders)に分類される。
A．その人は、以下の2つがともに認められる心的な外傷的な出来事に暴露されたことがある。
(1)実際にまたは危うく死ぬまたは重傷を負うような出来事を、1度または数度、あるいは自分または他人の身体の保全に迫る危険を、その人が体験し、目撃し、または直面した。
(2)その人の反応は強い恐怖、無力感または戦慄に関するものである。
注：子供の場合はむしろ、まとまりのないまたは興奮した行動によって表現されることがある。
B．心的外傷的な出来事が、以下の1つ(またはそれ以上)の形で再体験され続けている。
(1)出来事の反復的、侵入的な苦痛を伴う想起で、それは心像、思考、または知覚を含む。
注：小さい子供の場合、心的外傷の主題または側面を表現する遊びを繰り返すことがある。
(2)出来事についての反復的で苦痛な夢
注：子供の場合は、はっきりとした内容のない恐ろしい夢であることがある。
(3)心的外傷的な出来事が再び起こっているかのように行動したり、感じたりする(その体験を再体験する感覚、錯覚、幻覚、および解離性フラッシュバックのエピソードを含む、また覚醒時または中毒時に起こるものを含む)。
(4)心的外傷的出来事の１つの側面を象徴し、または類似している内的または外的きっかけに暴露された場合に生じる、強い心理的苦痛。
(5)心的外傷的出来事の１つの側面を象徴し、または類似している内的または外的きっかけに暴露された場合の生理学的反応性
C．以下の3つ(またはそれ以上)によって示される、(心的外傷以前には存在していなかった)心的外傷と関連した刺激の持続的回避と、全般的反応性の麻痺：
(1)心的外傷と関連した思考、感情、または会話を回避しようとする努
(2)心的外傷を想起させる活動、場所または人物を避けようとする努力
(3)心的外傷の重要な側面の想起不能
(4)重要な活動への関心または参加の著しい減退
(5)他の人から孤立している、または疎遠になっているという感覚
(6)感情の範囲の縮小(例：愛の感情をもつことができない)
(7)未来が短縮した感覚(例：仕事、結婚、子供、または正常な寿命を期待しない)
D．(心的外傷以前には存在していなかった)持続的な覚醒亢進症状で、以下の2つ(またはそれ以上)によって示される。
(1)入眠、または睡眠維持の困難
(2)いらだたしさまたは怒りの爆発
(3)集中困難
(4)過度の警戒心
(5)過剰な驚愕反応
E．障害(基準B,C,およびDの症状)の持続期間が1カ月以上
F．障害は、臨床上著しい苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
▶該当すれば特定せよ
急性：症状の持続期間が3カ月未満の場合
慢性：症状の持続期間が3カ月以上の場合
▶該当すれば特定せよ
発症遅延：症状の発現がストレス因子から少なくとも6カ月以上の場合
発症年代
いかなる年代においても発症しうる。一生涯に発症する率は1~14%と調査によって幅がある。戦争を体験した退役軍人、自然災害や人災の被害者などのような高リスク群では、その中の3~58%の人がPTSDであるという報告もあるが、概念ととらえ方の差による有病率の差が生じている。また、近年PTSDに対する注目が集まるにつれ、本症と診断される頻度が高まり、有病率が半ば人工的に高まってしまう。そのため鑑別が重要となる。
(⇒間違われやすい疾患参照)
病因
脳にある扁桃体の感情記憶を、前頭部などで消し去るシステムが動かないと仮説されている。つまり、時の経過によっても、風化しないでいるということ。
また、扁桃体を中心とした大脳辺縁系と前頭葉に存在し、危機的状況を伝える神経伝達機構である｢脳内のアラーム機構｣と、海馬を中心とした記憶に関するシステムに異常があるのではないかと考えられている。
｢脳内のアラーム機構｣は、危険な状態に陥ると、闘争や逃避が行えるように交感神経系の活動を亢進し、血圧や心拍数をあげる。PTSDでは、状況に関係なくこのアラーム機構が亢進しており、いつもわが身がおびやかされているように感じ、神経過敏な状態にあると考えられる。
また、記憶に関するシステムは｢脳内のアラーム機構｣と密接な関係があり、この機構が障害されると、トラウマとなる外傷体験を忘れることができず、フラッシュバックや悪夢などが生じると推定されている。
これらの機構には、ノルアドレナリン、セロトニンなどの神経伝達物質、あるいはストレスの際に分泌されるコルチコトロピン放出因子(CRF)や副腎皮質ホルモン、あるいは脳内麻薬物質などの関与が示唆されている。
＊自分または他人の生命に危険が及ぶような状況の体験
≪例≫
自然災害 人災 交通事故
誘拐 テロ 身体的または性的暴行
人質 拷問 監禁
サバイバー＊(survivor)
⇒事故や事件、災害などに遭いながら生きのびた人
など
・サバイバーズ・ギルト(Survivor's guilt) (*)
戦争や災害、事故、事件、虐待などに遭いながら奇跡の生還を遂げた人が周りの人々が亡くなったのに自分が助かったことに対して、しばしば感じる罪悪感のこと。
・サバイバー症候群（Survivor syndrome）(*)
サバイバーが示すさまざまな症状を総称したもの。症状には下記のようなものがある。
・罪悪感
・フラッシュバック
・モチベーション・士気の低下
・信頼心の低下、懐疑的になる
・組織に対する忠誠心の減少
(*)ただしこれらは広い意味で心的外傷後ストレス障害(PTSD)の一種とも考えられる。
病状
・長期にわたる睡眠障害
・過剰な警戒心
・過剰な警戒心
・覚醒亢進
驚愕反応など
・外傷体験に関することの日常的な回避
トラウマに関連した状況や人物、会話等の回避
その出来事重要な部分を思い出せない
・意欲低下
・フラッシュバック
⇒単なる追憶ではなく、恐怖に満ちた体験のあざやかな再現・悪夢(夢の中で外傷体験を再体験)
・無意識的な外傷体験を誘発する行動
・神経過敏
いらいら感 怒りの爆発
注意集中困難 不眠
これらは心的外傷後通常3カ月以内に始まるが、数ヵ月、または数年後に現れることもある。不安や抑うつは上記の症状に伴い強く認められるため、自殺念慮も稀ではない。
子どもの場合、性的または身体的虐待なども外傷体験としてその後の精神的発達に好ましくない影響を及ぼすと考えられている。また、トラウマ体験を再現するような遊びとしてポスト・トラウマティック・プレイが見られることがある。
治療
PTSDの治療の基本は、薬物療法と心理療法を併用すること。外傷から間もない場合、まず精神的に支持的な環境を作り出す。安全感の確保と安定した治療関係をつくることが必要。また、トラウマ体験の受容には、サバイバーのピア・グループへの参加が有効で、外傷体験を話し合うことで感情の発散を助ける場合もあるが、その体験を認めたくないという気持ちが強い患者に対しては、最初はそのような直接的な介入はできるだけ避けるようにし、薬物療法を中心に治療を行うようにする。
①薬物療法
・三環系抗うつ薬
⇒ イミプラミン アミトリプチリン など
抑うつ気分、怒り、不安、パニック発作などの一般的な精神症状だけでなく、フラッシュバック、不眠、悪夢などのPTSDに特徴的な症状にも効果的
・選択的セロトニン再取り込み阻害剤(SSRI)
・抗けいれん薬
・ベンゾジアゼピン系抗不安薬
⇒不安や悪夢に効果的
・β-遮断剤 (不整脈や高血圧に用いる)
⇒プロプラノロール
恐怖や驚愕反応を伴う自律神経系の過活動に効果的・炭酸リチウム
驚愕反応、自律神経系の過活動、およびアルコールへの依存に効果的
抗精神病薬をPTSDに用いるのは極めて稀であるが、過覚醒状態にあって著しい思考の障害を伴う患者に対しては用いる場合がある。
②心理療法
精神療法
・認知行動療法
⇒外傷体験の暴露法など
・不安に対する対処法の訓練
⇒リラクセーション法など
心理療法によって心理的側面に働き掛ける場合、性急に心理的介入をするのは好ましくなく、まず安定した治療関係を作り上げることが大切。その上で、具体的な治療目標を設定し解決できる現実的なレベルで話し合っていくようにする。患者は、外傷体験のその恐怖に縛られて自信がなくなっていることが多く、心の中で問題を大きく感じすぎている場合もある。そのような場合、できるだけ外傷体験に絞って話し合い、現実の状況や自分自身について客観的な認識ができるように手助けをする。
また、過去に何らかの外傷的な体験をしている人や、性格的に問題のある人に対しては、無意識的な葛藤を探るような精神力動的な心理療法を行う。また、同じような被害に遭った人たちとの集団療法や家族療法による援助も効果的。
症状が安定しているように見えても、対人関係の敏感さや自信のなさが基底に残っていて、治療の終結によって再び支えを失ったと感じて、それが患者の心の傷を深める可能性がある為、PTSD患者の治療では、急速に治療を終結しないように注意しなくてはならない。
また、PTSDでは周囲の人の対処法として、トラウマ体験について耳を傾け、本人が安心できる環境をもてるように、実際的なサポートを提供し、不安を和らげるというようなサポートが症状を抑える効果があるとされている。また、同じような体験をした人々(ピア・グループ)との交流を通じて、孤独感を癒すことも大切。
早期治療による予防
精神的外傷となるストレスを受けた場合、早期に治療を受けることでPTSDの予防や重
病化を防ぐことができる。回復目標
⇒心の傷を抱えながらも日常生活が送れるようになること
回復するということは、外傷体験が消え去ることではなく、体験に関する心の傷を抱えながらも、日常生活が送れるようになること。
経過
PTSDの約半数は3カ月以内に完全に回復するといわれているが、残りは精神的外傷を受けてから1年以上経っても症状が持続し、全体の3割程度が慢性化するという報告もある。長期的な治療が必要とされ、長い時間をかけて回復していく。
間違われやすい疾患
・急性ストレス反応(ASD)★
極度に外傷的なストレスを受けた後に、短期間(通常数時間か数日以内)だけ、PTSDと同様の症状や不安が増大した状態が現れる場合がある。ICD‐10の基準では、衝撃を受けた直後から始まり、数時間ないし3日以内にほぼ消失するとみなされるが、状況によっては1カ月程度続くことがある。
・惨事ストレス★
もともとは「あらゆる種類の心を傷つける出来事の結果として、個人やグループにみられるさまざまなストレス反応」を指す。最近では、｢消防職員などの緊急業務従事者特有の職業ストレス｣を指すことが多い。災害ストレス、特異災害ストレスなど訳はさまざま。
・適応障害
解雇や離婚などのストレス因子がさほど強いものではない場合に、同じような症状を呈している。
・強迫性障害(*)
自分で考えようと思ったり、思い出そうとしていないのに考えてしまったりするものなどの強迫観念
・統合失調症(*)
フラッシュバックで体験されるような、幻覚、知覚異常
・気分障害 または 不安障害(*)
外傷的な体験をする以前にストレス状況の回避や麻痺、覚醒亢進などの症状を呈している場合がある。
・せん妄(*)
意識混濁に加えて幻覚や錯覚が見られるような状態
・薬物乱用(*)
★PTSDに移行する可能性がある。
(*) これらすべての病気は極度の精神的外傷体験と無関係に生じる。
診断にはトラウマの存在が重要。
一方、極度に強いストレス因子に暴露された後に他の精神疾患の症状が発現している場合、その症状に応じた診断名をつけて治療を行わなければならない。
ex)｢短期精神病性障害｣…精神病症状が短期間認められる
｢大うつ病性障害｣ …極度の気分の沈み込みや無気力症状
また、近年アメリカで詐病が問題となっている。
⇒帰還兵の賠償金や利権、事故の裁判などが関与している状況では、これを考慮して診断を行わなくてはならない。
その他補足
解離性障害
PTSDなどを伴うことが多く、なんらかのトラウマが原因にあることが多い。
a)解離性健忘 …重要な個人的情報に健忘を生じる
b)解離性遁走 …家庭や職場から突然離れて放浪し、過去を想起できない
c)解離性同一性障害 …2つ以上の人格が反復的に行動を統制
d)離人症性障害 …離人体験の間、現実感覚を失う
PTSDの用語上の区別は慎重におこなわなければならない。
人生において誰しもある程度の外傷的な心理的ストレスを体験し、痛ましい追憶は、折に触れて心によみがえる。しかしフラッシュバックは単なる追憶ではなく、恐怖に満ちた体験のあざやかな再体験である。苦痛な追憶とその回避、刺激に対する心身の過敏反応という三つの診断項目だけで安易にPTSDと診断してはならない。
また、例えば上司に叱られた後、その様子を思い出したり、職場方向の電車等にのるだけで気分が悪くなったりする等の状態を、本人および関係者がPTSDと考えて心配する場合がある。しかし、DSM‐Ⅳによる診断基準では、｢実際にまたは危うく死ぬまたは重症を負うような出来事｣により｢強い恐怖、無力感または戦慄の反応｣をおこしたことを診断の条件としている。
診断では、自分または他人の生命に危険が及ぶような強いトラウマ体験が存在することを確認する必要がある。
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